我要投保


要保人資料
  • *性別: 先生 小姐
  • 區碼 -
  • 民國 (年齡: )
被保險人資料
  • 同要保人: 先生 小姐
  • 民國
  • 區碼 -
  • (例如:工程師、內外勤、水電工...等)
  • (例如:食品、營造、服務業...等)
  • 參閱職業類別 1類 2類 3類
  • 同要保人:
身故受益人
  • 法定繼承人
  • 一人 順位 比例
  • 配偶 父母 子女 兄弟姊妹 其他
  • 配偶 父母 子女 兄弟姊妹 其他
保險期間
  • 日午夜12時起(線上輸入時間與起保日不超過15天為限) 日午夜12時止(本專案為一年期保險,保險到期日為起保日後一年)

起保日注意事項: 線上填寫日期若在週五, 請在當天12點以前確實完成簽名回傳, 線上填寫日期若在假日, 請將起保日輸入下一個上班日。

方案選擇

    ①基本型:承保範圍/計畫型別選擇 (本欄為必選保障,請擇一勾選)


  • ②加選型:承保範圍/計畫型別選擇 (請擇一勾選)




  • ③搭配方案(請擇一勾選),選擇此方案,請填寫下列自行車資料

自行車資料登入
  • (例:捷安特)
  • (請填寫車身編號或警方烙碼編號)
  • (例:2015/09)
  • (請填寫整車總價,例:12000)
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繳費方式(必填) a.含本次及未來續保 b.僅限本次(須每年填寫) ;請另填授權書。 c.銀行ATM轉帳
要(被)保人告知事項
  • 一、過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥? 1.高血壓症(指收縮壓140mm舒張壓90mm以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。 2.腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、精神病、巴金森氏症。
    3.癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病。
    4.糖尿病。
    5.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。
    6.視網膜出血或剝離、視神經病變。
  • 二、目前身體機能是否有下列障害? 1.失明或曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,且一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下。 2.腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、精神病、巴金森氏症。
    3.咀嚼、吞嚥或言語機能障害。
    4.四肢(含手指、足趾)缺損或畸形。
  • ※ 被保險人現在及過去之健康情形若有上列一~二項所述的情況,請詳填:
    ●病名(外傷者,含受傷部位)
    ●就診醫院
    ●就診大約期間
    ●診療過程(門診或住院)
    ●有無手術
    ●有無後遺症

  • 自行車放心騎專案

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保費共:

保單型式
1.電子保單 2. 紙本保單
           


    註記事項(協會名稱、活動代碼、車隊名稱...等):